Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных спинномозговых нервов (C V -C VIII), к которым присоединяются также небольшая порция передней ветви четвертого шейного спинномозгового нерва и большая часть первого грудного. Соединение ветвей ведет к формированию трех первичных стволов плечевого сплетения - верхнего, среднего и нижнего (truncus superior, medius et inferior; цветн. рис. 1). Перераспределение нервных волокон, принадлежащих разным сегментам спинного мозга (от C IV -Th I), вызывает разделение первичных стволов на передние и задние стволы второго порядка. При их слиянии возникают новые формы структурного объединения нервных волокон - пучки плечевого сплетения или вторичные стволы.
Плечевое сплетение расположено в spatium interscalenum между передней и средней лестничными мышцами (m. scalenus anterior et medius) вместе с подключичной артерией. Эта его часть называется надключичной (pars supraclavicular, цветн. рис. 2). Отсюда нервные стволы второго порядка направляются латерально и вниз в подкрыльцовую область, образуя подключичную часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis).
В самом начале образования плечевого сплетения от него отходят мышечные ветви к лестничным мышцам (mm. scaleni) и к длинной мышце шеи (m. longus colli). Здесь же между глубокими мышцами шеи от передней ветви пятого шейного спинномозгового нерва начинается добавочный корешок диафрагмального нерва. Выше и ниже ключицы из плечевого сплетения выходят нервы, обеспечивающие движения плечевого пояса и плеча.
Тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) происходит из C V . Иннервирует ромбовпдные мышцы (mm. rhomboidei) и мышцу, поднимающую лопатку (m. levator scapulae).
Надлопаточный нерв (n. suprascapular) происходит из C V -C VI . Проходит по переднему краю трапециевидной мышцы (m. trapezius) к надостной, а затем подостной ямкам. Иннервирует надостную и подостную мышцы (mm. supra- et infraspinatus) и капсулу плечевого сустава. Длинный нерв груди (n. thoracicus longus) происходит из С V -C VII . Проникает под малую грудную мышцу медиально от подкрыльцовой впадины. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior). Подключичный нерв (n. subclavius) происходит из C V . Незначительной толщины ветвь следует к подключичной мышце (m. subclavius) и ее иннервирует. Медиальные и латеральные нервы груди происходят из C V -Th I . Снабжают нервными волокнами большую и малую грудные мышцы (mm. pectorales major et minor). Подлопаточный нерв (n. subscapularis) происходит из C V -CVII. Иннервирует одноименную мышцу и большую круглую мышцу (m. teres major). Грудо-спинной нерв (n. thoracodorsalis) происходит из C VII -C VIII . Внедряется в широкую мышцу спины (m. latissimus dorsi) и иннервирует ее.
Три пучка подключичной части плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний (fasciculus medialis, lateralis et posterior) - разделяются на нервы верхней конечности, отличающиеся значительной протяженностью. Из медиального пучка в подкрыльцовой впадине начинаются локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) и медиальный корешок срединного нерва. Из латерального пучка возникают латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв. Задний пучок дает подкрыльцовый и лучевой нервы (цветн. рис. 3).
Локтевой нерв (n. ulnaris) генетически связан с сегментами спинного мозга от С VII до Th I . Расположен ближе к медиальной поверхности плеча и предплечья. Приближаясь к кисти, отдает кожные ветви к ее ладонной и тыльной поверхностям. Заканчивается поверхностной и глубокой ветвями, иннервирующими все мышцы кисти, за исключением отводящей и противопоставляющей мышцы большого пальца (m. adductor et opponens pollicis) и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis). На предплечье этот нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) и часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus).
Срединный нерв (n. medianus) происходит из C V -Th I . На плече идет вместе с плечевой артерией, посредине пересекает локтевую ямку. На предплечье иннервирует переднюю группу мышц, кроме мышц, которые иннервирует локтевой нерв, и переходит на кисть под поперечной связкой. Иннервирует мышцы кисти, к которым не доходит локтевой нерв, а также кожу ладони.
Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) происходит из C V -C VIII , иннервирует переднюю группу мышц плеча и заканчивается как кожный нерв латеральной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).
Лучевой нерв (n. radialis) происходит из C V -C VIII . По плечемышечному каналу достигает локтевого сгиба, где делится на глубокую и поверхностную ветви. Иннервирует m. triceps brachii и заднюю группу мышц предплечья, а также кожу тыльной поверхности плеча, предплечья и частично кисти.
Подкрыльцовый нерв (n. axillaris) происходит из C V -C VII . Короткий и толстый ствол его идет через четырехстороннее отверстие к шейке плечевой кости, где делится на ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам (m. deltoideus et teres minor) и к латеральной поверхности кожи плеча (цветн. рис. 4).
В состав плечевого сплетения входят (через серые соединительные ветви от звездчатого и двух верхних грудных симпатических узлов) вегетативные проводники, распространяющиеся вместе с соматическими двигательными и чувствительными волокнами по всем ветвям плечевого сплетения.
Патология плечевого сплетения - см. Невралгия, Невриты, Плексит.
Рис. 1 . Нервы плечевого сплетения: 1 - fasc. lat. plexus brachialis; 2 - fasc. post, plexus brachialis; 3 - fasc med. plexus brachialis; 4 - n. radialis; 5 - n. medianus; 6 - n. cutaneus brachii med.; 7 - n. ulnaris; 8 - n. cutaneus antebrachii med.; 9 - r. superficialis n. ulnaris; 10 - r. profundus n. ulnaris; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales dorsales; 13 - nn. digitales palmares communes; 14 - n. cutaneus antebrachii lat. 15 - 1. superficialis n. radialis; 16 -I. profundus n. radialis; 17 - n. cutaneus brachii lat.; 18 - a. axillaris 19 - n. musculocutaneus; 20 - nn. supraclaviculares.
Рис . 2 . Надключичный отдел плечевого сплетения: 1 - n. phrenicus; 2-m. anterior n. thoracici I; 3 - n. thoracicus longus; 4 - n. thoracodorsalis; 5 -n. intercostobrachialis 5 - n. medianus; 7 - n. cutaneus antebrachii med.; 8 - n. radialis; 9 - n. ulnaris; 10 -a. axillaris; 11 -a. muscu locutaneus; 12 - n. suprascapularis; 13 - nn. supraclaviculares; 14 - plexus cervicalis.
Рис . 3 . Схема строения плечевого сплетения: 1 - n. culaneus brachii med.; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 - n. ulnaris; 4 - n. radialis; 5 - n. medianus; 6 - n. axillaris; 7 - n. musculocutaneus; 8 - fasciculus lat.; 9 - n. suprascapularis; 10 - fasciculus post.; 11 - n. thoracicus longus; 12 - fasciculus med.
Рис. 4 . Проекции иннервационных сегментов на кожу верхней конечности.
10806 0
Верхняя конечность имеет иннервацию из корешков C5-C8 с малыми дополнениями Th1 и С4. Эти корешки образуют три пучка: латеральный, задний и медиальный. Они идут совместно в сплетении до плечевого сустава и разделяются на два главных ствола - надключичную и подключичную части.
Надключичная часть плечевого сплетения
Надключичная часть плечевого сплетения содержит следующие нервные ветви: мышечные ветви, длинный грудной нерв, грудные нервы, дорзальный нерв лопатки, надлопаточный нерв, грудоспинной нерв, подключичный нерв и подлопаточный нерв.Мышечные ветви снабжают лестничные мышцы и длинную мышцу шеи.
Подключичный нерв (C5, С6) , очень нежный нерв, иннервирует подключичную мышцу.
Длинный грудной нерв (C5-С7) снабжает переднюю зубчатую мышцу. Отказ функции обнаруживается в положении (установке) лопатки, когда медиальный ее край отстает от грудной клетки. В этом случае говорят о «крыловидных лопатках».
Грудные нервы (C5 -Th1) снабжают большую и малую грудные мышцы.
Дорзальный нерв лопатки (C5) иннервирует обе ромбовидные мышцы и частично мышцу, поднимающую лопатку. Эта мышца имеет еще ветви из шейного сплетения. Нарушение движения обнаруживается при проверке действия мышцы.
Надлопаточный нерв (C4-С6).
Он снабжает надостную, полостную мышцы и частично малую круглую мышцу. Изолированное повреждение встречается очень редко. Из-за этого равнодействующая сила при нарушении движений снижается незначительно. Надостная мышца отводит руку и поддерживает абдукцию дельтовидной мышцы как мышца фиксации. К наружной ротации причастна полостная и малая круглая мышцы.
Снабжает широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу. Определять их легкую слабость лучше всего в положении пациента лежа на животе. Он одновременно поднимает обе руки во внутренней ротации и оказывается сопротивление на заднюю поверхность плеч.
снабжает подлопаточную мышцу и большую круглую мышцу. Проявляют они свою слабость клинически только во внутренней ротации.
Подключичная часть плечевого сплетения
Образует узел, из которого выходят нервы руки и кисти. Это мышечно-кожный нерв, подмышечный нерв, срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв и чувствительные медиальный кожный нерв предплечья и медиальный кожный нерв плеча.Мышечно-кожный нерв (С4-С6) иннервирует вместе с моторным пучком двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую мышцу и плечевую мышцу. Отказ функции плечевой мышцы и двуглавой мышцы плеча обычно легко определить.
Повреждение клювовидно-плечевой мышцы, которая участвует в аддукции (приведении) и сгибании в плечевом суставе, трудно зафиксировать. Нерв, после того как он передал моторную ветвь, идет как латеральный кожный нерв предплечья в области предплечья и снабжает его радиальную область.
Подмышечный нерв (С5, С6) короткий и крепкий, снабжает две двигательные мышцы, а именно дельтовидную мышцу и малую круглую мышцу. Нужно уметь определять главным образом отказ дельтовидной мышцы, отказ же малой круглой мышцы большой роли не играет.
Чувствительная ветвь его рассматривается как латеральный кожный нерв. Он иннервирует латеральную (боковую) сторону надплечья и руки.
Срединный нерв (С6 -Th1, иногда также C5) является очень длинным нервом, его ветвь идет до предплечья и к кисти.
В итоге (см. табл. 1.7) срединный нерв иннервирует все мышцы внутренней поверхности предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья и локтевой части глубокого сгибателя пальцев, в дальнейшем все мышцы тенара, за исключением мышцы, приводящей большой палец, и внутренней, глубокой горизонтальной головки короткого сгибателя большого пальца кисти. Иннервирует он также первые червеобразные мышцы.
Итак, срединный нерв иннервирует следующие мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев (латеральную головку), длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор, короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца (поверхностную головку) и, наконец, 1-ю и 2-ю червеобразные мышцы.
Нарушение движений при повреждении срединного нерва происходит обязательно, ряд остальных движений будет зависеть от лучевого и локтевого нервов иннервирующих уравновешивающую мускулатуру. Функциональный отказ на первый взгляд кажется менее значительным на основании обширной зоны иннервации этих нервов.
Таблица 1.7. Срединный нерв (иннервация корешков С6
Весь срединный нерв может быть исследован при клиническом исследовании. На основании признаков и симптомов выносится решение о его состоянии.
1. Положение руки: благодаря неповрежденным длинному разгибателю и аддуктору (приводящей мышцы) возможно приближение 1-го пальца к остальным пальцам. В этом случае говорят об «обезьяньей лапе».
2. Тест изолированного сгибания концевой фаланги указательного пальца: среднее звено фиксируется в разгибании. При нарушениях срединного нерва сгибание концевой фаланги невозможно из-за паралича глубокого сгибателя пальцев.
3. Тест 1-го пальца: пальцы кистей двигаются один к другому, то есть 1-й палец к остальным. На стороне пареза не происходит движения 1-го пальца.
4. Круговой тест: кончик 1-го пальца перемещается вдоль тел метакарпальных (пястных) костей. На стороне поражения движение возможно не в полном объеме (до V пястной), но только для первой половины, если сохранена мышца, приводящая большой палец, движение возможно. Вторая часть движения (оппозиция) невозможна для выполнения 1-м пальцем.
5. Симптом сложенных кистей: пациент сжимает кисти в кулак. На стороне нарушения при этом невозможно сгибание первых трех пальцев, они остаются разогнутыми.
6. Оппозиция и абдукция 1-го пальца невозможны.
7. Признак бутылки: при обхватывании бутылки на более слабой стороне пареза на нее оказывается слабое давление. Образуется кожная складка между 1-м и указательным пальцами вследствие слабой абдукции и оппозиции 1-го пальца, т. е. бутылка держится некрепко.
8. Кулачковая проба: на стороне паралича пациент не может сжать кулак, так как сгибание первых трех пальцев неполноценно.
9. При нарушении срединного нерва выше разветвления определенной ветви для круглого пронатора является невозможным, кроме того, выполнить пронацию (вращение кнутри).
Чувствительность: в области тенара и сгибательной поверхности 1-го пальца, в средней части ладони, во 2-м, 3-м и частично 4-м пальцах и, наконец, на дорзальной стороне дистальных фаланг 2-го и 3-го пальцев. В общем, не очень обширная зона чувствительности. Наблюдают значительные и частые вегетативные нарушения и каузалгии.
Таблица 1.8. Локтевой нерв (иннервация корешков C5
-Th1). Высота ответвления ветвей для отдельных мышц
Локтевой нерв является длинным и мощным нервом, получает волокна из корней C5-Th1. Он дает первую ветвь в предплечье, основное ветвление происходит только в ладони. Чувствительные кожные ветви снабжают дорзальную область и ладонную сторону локтевого края кисти, 5-й палец и локтевую половину 4-го пальца. Непостоянно весь 4-й и локтевую сторону 3-го пальца.
Двигательными волокнами локтевой нерв снабжает главным образом малые мышцы кисти, за исключением противопоставляющих мышц, короткого сгибателя большого пальца, мышцы, отводящей большой палец, а также 1-й и 2-й червеобразных мышц.
И так он иннервирует следующие мышцы: в предплечье локтевой сгибатель запястья и внутреннюю (медиальную) головку глубокого сгибателя пальцев, в кисти мышцу приводящую большой палец, межкостные мышцы (ладонные и тыльные), 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, от короткого сгибателя большого пальца внутреннюю, глубокую горизонтальную головку, в дальнейшем короткую ладонную мышцу, мышцу, отводящую мизинец, мышцу, противопоставляющую мизинец и короткий сгибатель мизинца.
Ряд клинических симптомов при испытании нарушений локтевого нерва, благодаря которым можно сделать заключение.
1. Положение руки: 1-й палец согнут в межфаланговом суставе, 4-й и 5-й пальцы вытянуты в пястнофаланговых суставах, в остальных суставах согнуты. 2-й и 3-й пальцы являются меньше заинтересованными из-за хорошо сохраненных 2-й и 3-й червеобразных мышц. Мизинец закреплен распорками вследствие преобладания активности мышцы разгибателя пальцев. В этом случае говорят о когтеобразном положении пальцев кистей.
2. Исследование изолированной аддукции (приведения) и абдукции (отведения) мизинца. На заинтересованной стороне пациент не может совершать эти движения мизинцем.
3. Бумажный тест (для аддуктора 1-го пальца): пациент удерживает лист бумаги сжатыми 1-м и указательным пальцами и пробует растянуть в разные стороны. На стороне поражения сгибание в дистальных фалангах пальцев невозможно, поэтому бумага будет зажата только в здоровой руке.
4. Рисование круга: при испытании изолированного сгибания в основных суставах будет сохраняться разгибание 2-го и 3-го пальцев, а 4-й и 5-й пальцы будут согнуты (паралич 3-й и 4-й червеобразных мышц)
5. При исследовании подвижности среднего пальца: на стороне поражения невозможен боковой наклон среднего пальца.
Чувствительность проявляется в локтевой половине тыла кисти, также в гипотенере, в мизинце и локтевой стороне 4-го пальца.
Лучевой нерв (С5-C6).
Он дает в плече две чувствительные ветви: задний кожный нерв плеча и далее дистально задний кожный нерв предплечья. После разветвления моторная ветвь идет в кожу тыла кисти.
Лучевой нерв снабжает таким образом чувствительными ветвями кожу руки в большой области, а именно задний кожный нерв плеча, дорзальную область плеча, задний кожный нерв предплечья, дорзальную область предплечья. Две веточки нервов снабжают радиальную половину тыла кисти.
Таблица 1.9. Лучевой нерв (иннервация корешков C5
-C8). Высота ответвления ветвей для отдельных мышц
Он снабжает всю двигательную мускулатуру дорзальной стороны плеча и дорзальную и радиальную стороны предплечья. Это трехглавая мышца плеча, локтевая мышца, плечелучевая мышца , длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, длинная мышца, отводящая большой палец, длинный и короткий разгибатели большого пальца, разгибатель указательного пальца.
Симптомы повреждения лучевого нерва.
1. Положение руки: предплечье пронированно, согнуто в лучезапястном суставе и проксимальных суставах пальцев, 1-й палец опущен вниз. При клиническом наблюдении говорят об упавшей руке.
2. Тест складывания пальцев: пациент не может сложить разогнутые пальцы, так как кисть установлена в положение ладонного сгибания.
3. Тест для разгибателей: разгибание руки и основных суставов пальцев невозможно. При испытаниях пальцы приходят к разгибанию только в межфаланговых суставах за счет червеобразных мышц.
4. При повреждениях выше центра плеча (плечевой кости) задействована также плечелучевая мышца, страдает сгибание и супинация, кроме того, трехглавая мышца плеча и локтевая мышца, нарушено разгибание в локте.
Чувствительность нарушается от места повреждения.
Медиальный кожный нерв предплечья является длинным, тонким нервом. От него снабжается чувствительными веточками кожа ладонной и локтевой областей предплечья.
Медиальный кожный нерв плеча - тонкий нерв, иннервирует кожу локтевой стороны плеча.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы (рис. 83). В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную Рис. 83. Шейное и плечевое сплетения и их ветви, вид справа. Средняя часть ключицы, подключичные артерия и вена, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы удалены. Большая грудная мышца разрезана и отвернута вниз: 1 — шейное сплетение; 2 — шейная петля; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — блуждающий нерв; 5 — передняя лестничная мышца; 6 — общая сонная артерия;7 — плечевое сплетение; 8 — подключичная артерия (отрезана); 9 — латеральный и медиальный грудные нервы; 10 — передние кожные ветви (межреберных нервов); 11 — длинный грудной нерв; 12 — межреберно-плечевые нервы; 13 — медиальный пучок плечевого сплетения; 14 — латеральный пучок; 15 — подмышечная артерия; 16 — надключичные нервы; 17 — средняя лестничная мышца; 18 — малый затылочный нерв; 19 — наружная сонная артерия; 20 — внутренняя яремная вена (отрезана); 21 — подъязычный нервартерию. От медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis) — латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus posterior) — лучевой и подмышечные нервы. Данные о наиболее крупных нервах плечевого сплетения приведены в табл. 5. Иннервация кожи верхней конечности представлена на рис. 84.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва. 3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально. 2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва. Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна>
Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва. 3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально. 2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва. Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде-ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2—4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба. Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере-дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов Cv—CVI. При пальпации выяв-ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па-рализованных мышц. Плечевая плексопатия Эрба—Дюшенна чаше возникает при травмах, воз-можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс-твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах. 2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу-чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех-главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш-ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву-ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо-радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по-лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль-ной поверхности кисти. 3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин—Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин—Клюмке возника-ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра-дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко-роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин-номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди-нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не-рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена. Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста. Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни-кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко-вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару-шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не-рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч-ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы-ваются отдельные его пучки.
ДОРСАЛЬНЫЙ НЕРВ ЛОПАТКИ (nervus dorsalis scapulae) – короткая ветвь надключичной части плечевого сплетения. Отходит от передней ветви спинномозгового нерва (C 5), прободает среднюю лестничную мышцу и иннервирует большую и малую ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.
НАДЛОПАТОЧНЫЙ НЕРВ (nervus suprascapularis) – отходит от верхнего ствола, проходит через вырезку лопатки и иннервирует надостную и подостную мышцу.
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ГРУДНОЙ НЕРВ (nervus pectoralis lateralis) – короткая ветвь плечевого сплетения, иннервирует большую и малую грудные мышцы.
МЕДИАЛЬНЫЙ ГРУДНОЙ НЕРВ (nervus pectoralis medialis) – отходит от медиального пучка, иннервирует большую и малую грудные мышцы.
ДЛИННЫЙ ГРУДНОЙ НЕРВ (nervus thoracicus longus) - короткая ветвь плечевого сплетения, проходит через среднюю лестничную мышцу и иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
ПОДЛОПАТОЧНЫЙ НЕРВ (nervus subscapularis) - короткая ветвь плечевого сплетения, иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцу.
ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ НЕРВ (nervus subclavius) - короткая ветвь плечевого сплетения, иннервирует одноименную мышцу.
ГРУДОСПИННОЙ НЕРВ (nervus thoracodorsalis) - короткая ветвь плечевого сплетения, проходит вдоль латерального края лопатки и иннервирует широчайшую мышцу спины.
ПОДМЫШЕЧНЫЙ НЕРВ (nervus axillaris) - короткая ветвь плечевого сплетения, отходит от заднего вторичного ствола, проходит через четырёхстороннее отверстие и иннервирует малую круглую и дельтовидную мышцы.
МЫШЕЧНОКОЖНЫЙ НЕРВ (nervus musculocutaneus) – длинная ветвь плечевого сплетения. Отходит от латерального пучка, прободает клювовидно-плечевую мышцу и далее ложится между плечевой и двуглавой мышцами, иннервирует их и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья.
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (nervus cutaneus antebrachii lateralis) – конечная ветвь мышечно-кожного нерва, иннервирует кожу латеральной стороны предплечья.
МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПЛЕЧА (nervus cutaneus brachii medialis) – отходит от медиального пучка, иннервирует кожу медиальной стороны плеча.
МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (nervus cutaneus antebrachii medialis) – отходит от медиального пучка, ложится рядом с медиальной веной руки и иннервирует кожу медиальной стороны предплечья.
СРЕДИННЫЙ НЕРВ (nervus medianus) – формируется слиянием двух корешков от медиального и латерального пучков плечевого сплетения. На плече лежит в медиальной борозде, проходит через локтевую ямку и между головками пронатора и на предплечье ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья – в срединную борозду. На плече ветвей не дает, на предплечье дает мышечные и ладонную ветвь.
ПЕРЕДНИЙ МЕЖКОСТНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (nervus interosseus antebrachii anterior) – отходит от срединного нерва на уровне локтевого сустава и спускается вдоль межкостной мембраны предплечья. Иннервирует лучезапястные и межпястные суставы, длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор и лучевую часть глубокого сгибателя пальцев.
МЫШЕЧНЫЕ ВЕТВИ СРЕДИННОГО НЕРВА (rami musculares nervi mediani) – иннервируют круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев.
ЛАДОННАЯ ВЕТВЬ СРЕДИННОГО НЕРВА (ramus palmaris nervi mediani) – отходит в нижней трети предплечья и иннервирует мышцы ладони: I и II червеобразные, короткую мышцу, отводящую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, противопоставляющую мышцу и дает кожные ветви.
nervi digitales palmares communes) – в количестве трёх проходят вдоль 1-3 межпястных промежутков и иннервируют соответствующую часть кожи ладони.
nervi digitales palmares proprii) – конечные ветви общих ладонных пальцевых нервов, иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и лучевую часть IV пальцев.
ЛОКТЕВОЙ НЕРВ (nervus ulnaris) – длинная ветвь плечевого сплетения, отходит от медиального пучка. На плече проходит в медиальной борозде, затем сзади огибает медиальный надмыщелок плечевой кости и на предпплечье проходит между головками лучевого сгибателя запястья. На плече ветвей не дает, на предплечье отдает мышечные ветви и в нижней его трети делится на тыльную и ладонную ветви.
МЫШЕЧНЫЕ ВЕТВИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (rami musculares nervi ulnaris) – иннервируют локтевой сгибатель запястья и локтевую часть глубокого сгибателя пальцев.
ТЫЛЬНАЯ ВЕТВЬ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (ramus dorsalis nervi ulnaris) – иннервирует локтевую часть кожи тыла ладони и дает тыльные пальцевые нервы.
ТЫЛЬНЫЕ ПАЛЬЦЕВЫЕ НЕРВЫ (nervi digitales dorsales) – конечные ветви тыльной ветви локтевого нерва, иннервируют кожу тыльной поверхности V , IV и локтевой половины III пальцев.
ЛАДОННАЯ ВЕТВЬ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (ramus palmaris nervi ulnaris) – разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Иннервирует локтевую часть кожи ладони.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ВЕТВЬ (ramus superficialis) – разделяется на общие ладонные пальцевые нервы и мышечную ветвь к короткой ладонной мышце.
ОБЩИЕ ЛАДОННЫЕ ПАЛЬЦЕВЫЕ НЕРВЫ (nervi digitales palmares communes) - обычно одна ветвь, проходящая между четвертой и пятой пястными костями.
СОБСТВЕННЫЕ ЛАДОННЫЕ ПАЛЬЦЕВЫЕ НЕРВЫ (nervi digitales palmares proprii) – иннервируют кожу ладонной поверхности мизинца и локтевой стороны четвёртого пальца.
ГЛУБОКАЯ ВЕТВЬ (ramus profundus) – огибает крючковидную кость и иннервирует мышцы гипотенара, ладонные и тыльные межкостные мышцы, 3 и 4 червеобразные мышцы, мышцу, отводящую большой палец и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.
ЛУЧЕВОЙ НЕРВ (nervus radialis) – отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит в канале лучевого нерва на плече, ложится между плечевой и плечелучевой мышцами и на уровне локтевого сустава делится на глубокую и поверхностную ветви.
ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПЛЕЧА (nervus cutaneus brachii posterior) - иннервирует кожу задней поверхности плеча.
ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (nervus cutaneus antebrachii posterior) – иннервирует кожу задней поверхности предплечья.
МЫШЕЧНЫЕ ВЕТВИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (rami musculares nervi radialis) – иннервируют мышцы задней группы плеча: трехглавую, локтевую, а также плечелучевую мышцу и длинный лучевой разгибатель запястья.
ГЛУБОКАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (ramus profundus nervi radialis) – прободает супинатор и иннервирует всю заднюю группу мышц предплечья (за исключением длинного лучевого разгибателя запястья).
ЗАДНИЙ МЕЖКОСТНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (nervus interosseus antebrachii posterior) – конечная ветвь глубокой ветви лучевого нерва.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (ramus superficialis nervi radialis) – на предплечье проходит вместе с лучевой артерией, в дистальной части предплечья уходит на тыл кисти и распадается на тыльные пальцевые нервы.
ТЫЛЬНЫЕ ПАЛЬЦЕВЫЕ НЕРВЫ (nervi digitales dorsales) – иннервирует кожу тыла первых двух с половиной пальцев и соответствущие участок кожи тыла кисти.
ГРУДНЫЕ НЕРВЫ (nervi thoracici)- двенадцать пар спинномозговых нервов, выходящие через межпозвоночные отверстия грудных позвонков.
МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ (nervi intercostales) – передние ветви грудных нервов. На середине межреберья от межрёберного нерва отходит латеральная кожная ветвь (грудная/брюшная). От чевёртого-шестого межрёберных нервов отходят латеральные ветви молочной железы. Заканчиваются межрёберные нервы передней кожной ветвью, которая делится на медиальную и латеральную ветви.
МЕЖРЁБЕРНО-ПЛЕЧЕВЫЕ НЕРВЫ (nervi intercostobrachiales) – отходят от первого-третьего межрёберных нервов и иннервируют кожу заднемедиального отдела верхней трети плеча.
ПОДРЁБЕРНЫЙ НЕРВ (nervus subcostalis) – передняя ветвь двенадцатого грудного нерва, проходящая ниже последнего ребра.
ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ (plexus lumbalis) – часть пояснично-крестцового сплетения, образованная передними ветвями I-III поясничных нервов и чавстично XII грудного и IV поясничного нервов. Иннервирует кожу и мышцы передней и боковой области живота, передней и боковой поверхностей бедра, кожу медиальной поверхности коленного сустава, голени и медиального края стопы.
