Отверстия задней стенки подмышечной полости. Топография верхней конечности

Границы (при отведенной руке): спереди - нижний край большой грудной мышцы; сзади - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; медиально - условная линия, проведенная на грудной клетке между указанными мышцами в том месте, где они отходят от груди; латерально - линия, соединяющая эти же мышцы на медиальной поверхности плеча.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции.

После удаления фасции открывается подмышечная впадина , представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю-большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю - подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную - передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную - медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный - ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний - грудной треугольник (trigonum рес-torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно - латеральный - подгрудной треугольник (trigonum subpecto-rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц.

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы. Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу - большой круглой мышцей, с латеральной стороны - хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной - длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (1/2).
То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грудная мышца, ключичногрудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.

Рис. 14. Клетчатка и подкожные сосуды подмышечной области. Вид справа, снизу (9/10).
Рука отведена в сторону. Удалена только кожа.

Его образуют: сверху - подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу - большая круглая мышца, с латеральной стороны - длинная головка трехглавой мышцы плеча.

Содержимым подмышечной впадины являются сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена , выше и латеральнее ее - артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis - лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior - позади артерии и fasciculus medialis - медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco-acromialis и a. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, которые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет n. thoracicus longus.

Рис. 15. Подмышечная фасция, подкожные сосуды и нервы, прободающие подмышечную фасцию. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 14. Кроме того, подкожная жировая клетчатка удалена до подмышечной фасции

В trigonum subpectorale ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена . Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается п. medianus, латеральнее - п. musculocuta-neus, сзади - пп. radialis и axillaris и медиальнее и ниже - пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii me-dialis. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие
участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Рис. 16. Сосуды и нервы подмышечной впадины и подгрудного треугольника. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 15. Кроме того, удалены подмышечные фасция и клетчатка, отпрепарирован сосудистонервный пучок

Подмышечная артерия отдает здесь крупную a. subscapularis, которая вскоре делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. A. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. A. circumflexa humeri anterior, также являясь ветвью a. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis н thoracodorsalis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из n. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй - широкую мышцу спины.

Рис. 17. Сосуды и нервы подмышечной впадины, подгрудного и грудного треугольников. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 16. Кроме того, рассечена и отведена вверх и в стороны большая грудная мышца, приподняты клюво-плечевая и малая грудная мышцы. Вены подмышечной впадины удалены.

Рис. 18. Сосуды и нервы подмышечном впадины, лопаточной и подключичной областей. Вид справа, сбоку и сверху (3/8).
С боковой области шеи, дельтовидной, подключичной и лопаточной областей удалены коша, подкожная клетчатка и собственная фасция. Ключица вычленена в акромиально-ключичном суставе и с прикрепляющимися к ней мышцами отведена кпереди. Акромиальный отросток и верхний конец плечевой кости удалены, а прикрепляющиеся к ним мышцы отведены в стороны. Отпрепарированы сосуды и нервы.

Рис. 19. Варианты деления подмышечной артерии на ветви.
1 - a. axillaris; 2 - a. circumllexa humeri anterior; 3 - a. circumllexa humeri posterior; 4 - rr. subscapulares; 5 - a. thoracoacromialis; 6 - r. deltoideus; 7 - r. acromialis; 8 - a. thoracica suprema; 9 - rr. pectorales; 10 - a. thoracica lateralis; 11 - a. subscapularis; 12 - a. thoracodorsalis; 13 - a. circumflexa scapulae; 14 - a. profunda brachii; 15 - a. suprascapularis; 16 - a. collateral is ulnaris superior; 17 - a. transversa colli.

В лимфатические узлы подмышечной впадины оттекает лимфа от верхней конечности, от значительной части грудной клетки и от поверхностных слоев верхней части передней брюшной стенки. Подмышечные узлы располагаются в рыхлой жировой клетчатке и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем.

Среди nodi lymphatici axillares выделяют пять групп. В середине основания подмышечной впадины располагаются 1-10 (в среднем 3) nodi lymphatici axillares centrales. Часть этих узлов может располагаться поверхностнее подмышечной фасции под подкожной клетчаткой. В центральные узлы впадают поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и молочной железы.

Рис. 20. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном медиальнее клювовидного отростка лопатки через латеральный край II ребра. Вид справа, снаружи (1/1,1).

Латеральнее центральных узлов вдоль медиальной поверхности сосудисто-нервного пучка под нижним краем большой грудной мышцы лежат 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, принимающие лимфу от верхней конечности. На задней стенке подмышечной впадины вдоль подлопаточных сосудов располагаются 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. В них впадают лимфатические сосуды лопаточной и подлопаточной областей, плечевого сустава и часть сосудов задней области шеи. На медиальной и передней стенках подмышечной впадины до уровня верхнего края малой грудной мышцы вдоль a. thoracica lateralis лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, принимающие лимфу от молочной железы, грудных мышц и от покровов переднебоковой поверхности груди и верхней части живота. У вершины подмышечной впадины в trigonum clavipectorale, соответственно первому и второму межреберьям, вдоль сосудисто-нервного пучка лежат 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
В эти лимфатические узлы оттекает лимфа от всех предыдущих групп узлов, а также от большой и малой грудных мышц и молочной железы. От узлов подмышечной впадины лимфа оттекает по truncus subclavius. Последний слева в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине - самостоятельно в левый венозный угол или левую подключичную вену. Справа в 4/5 всех случаев подключичный ствол одним, редко двумя устьями самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в 1/5 случаев сливается с яремным стволом, образуя ductus lymphaticus dexter.

Рис. 21. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на сагиттальном распиле, сделанном через клювовидный отросток лопатки. Вид справа, снаружи.

Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плечевого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи.
Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.

Промежутки между сосудисто-нервным пучком и стенками подмышечной ямы выполнены клетчаткой. Последняя может быть объектом хирургических вмешательств: во-первых, она удаляется вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами при операциях по поводу рака молочной железы, во-вторых, при операциях по поводу развивающихся в ней нагноительных процессов (флегмон, аденофлегмон, абсцессов и т. д.). При ранениях и травмах в клетчатке подмышечной впадины могут образовываться гематомы. С другой стороны, практический интерес представляют контакты клетчатки подмышечной ямы с соседними клетчаточными пространствами, так как гной (кровь) может распространяться в соседние области и образовывать затеки.

Клетчатка подмышечной впадины широко сообщается с клетчаткой соседних областей как по ходу сосудисто-нервных пучков области, так и путем непосредственного перехода в клетчатку соседних областей. По ходу подмышечных, а затем подключичных артерии и вены и плечевого сплетения клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой боковой области шеи и клетчаткой предлестничного и межлестничного промежутков. Вниз и латерально вдоль плечевых сосудов и срединного и локтевого нервов клетчатка подмышечной впадины связана с клетчаткой передней области плеча, по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча - с клетчаткой задней области плеча. Через четырехстороннее и трехстороннее отверстия, расположенные в задней стенке подмышечной впадины, по ходу задней окружающей плечо артерии, подмышечного нерва и окружающей лопатку артерии клетчатка подмышечной впадины соединяется с клетчаткой поддельтовидного пространства, задней поверхности лопаточной области и клетчаткой, лежащей под широкой мышцей спины. Клетчатка подмышечной впадины у задней стенки непосредственно переходит в клетчатку, расположенную между подлопаточной мышцей сзади и передней зубчатой мышцей спереди. Вдоль ветвей а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis и v. cephalica, прободающих ключично-грудную фасцию, клетчатка вершины подмышечной впадины сообщается с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей, а также с клетчаткой, находящейся в фасциальных влагалищах малой и большой грудных мышц.

Похожие материалы:

Подмышечную впадину при отведенной верхней конечности сравнивают с пирамидой, стенки которой образуются мышцами и фасциями; различают переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю стенки.

Передняя стенка подмышечной впадины это большая и частично малая грудные мышцы, которые простираются от верхнего края свободной конечности к передней стороне грудной клетки и закрывают, таким образом, проходящие через подкрыльцовую ямку сосуды и нервы. Оперативный путь к последним образованиям должен идти с раздвиганием или с рассечением мышц передней стенки.

Задняя стенка подмышечной впадины образуется подлопаточной мышцей, идущей от передней поверхности лопатки, крепящейся к малому бугорку плеча, мышцами, примыкающими с наружной стороны к подлопаточной, широчайшей, большой круглой мышцам, сухожилия которых направляются к crista tuberculi minoris плечевой кости.

Внутренняя стенка образуется боком грудной клетки, покрытой передней зубчатой мышцей, начинающейся 8-9 зубцами от такого же количества верхних ребер, крепящейся к внутреннему краю лопатки.

Наружная стенка образуется плечевой костью, покрытой клювовидно-плечевой мышцей, начинающейся от proc. Coracoideus, крепящейся к внутреннему краю плечевой кости посредством короткой головки бицепса.

Вершина пирамиды подкрыльцовой впадины простирается вверх до наружных отверстий передней и задней лестничной щели; соответственно верхней поверхности 1 ребра из этих щелей в подмышечную впадину вступает подключичная артерия, вена, стволы плечевого сплетения.

Основание пирамиды подмышечной впадины обращено вниз и кнаружи и затянуто fascia axillaris, которая укрепляется, как указано, фасциями, переходящими с краев мышц, участвующих в образовании подкрыльцовой впадины; особенно тесно подкрыльцовая фасция связана с fascia clavi-pectoralis.

Нередко с подмышечной фасцией бывают связаны две мышечные аномалии, которые следует иметь в виду при оперативном обнаружении подкрыльцовой артерии и нервных стволов. В более частых случаях мышечные пучки начинаются от сухожилия широчайшей мышцы, покрывают сосудисто-нервный пучок, клювовидно-плечевую мышцу, двуглавую и прикрепляются к большой грудной мышце, к ее сухожилию (так называемая плечевая дуга).

Реже поверхностные мышечные пучки, начинающиеся так же, прикрепляются к клювовидному отростку («подкрыльцовая дуга»).

Сосудисто-нервный пучок

Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины состоит из v. и a. axillaris и семи стволов плечевого сплетения, окруженных значительным количеством жировой ткани, в которой проходят лимфатические пути и лежат многочисленные лимфатические узлы. В верхней части подмышечной впадины сосудисто-нервный пучок прилежит к верхним зубцам передней лестничной мышцы, далее - к подлопаточной мышце у места ее крепления к плечевой кости, наконец, он примыкает к медиальной стороне клювовидно-плечевой мышцы, доходя до границы подмышечной ямки у сухожилия широчайшей мышцы.

Топографически ход сосудисто-нервного пучка в fossa axillaris делят на три части: верхнюю, располагающуюся над малой грудной мышцей, закрытую ключично-грудинной фасцией, среднюю - покрытую малой грудной мышцей, наконец, нижнюю, - покрытую той же фасцией, от нижнего края малой грудной мышцы до границы подмышечной ямки.

Подмышечная артерия в верхней части fossae axillaris, простираясь от ключицы и располагаясь на уровне 2-3 ребер, покрыта спереди подключичной мышцей, заключенной в свой фасциальный футляр.

A. thoraco-acromialis отходит кпереди коротким стволом и, прободая ключично-грудную фасцию, у внутреннего края малой грудной мышцы делится на ветви, из которых часть идет кнутри - rr. pectorales - для обеих грудных мышц.

В средней части подмышечной впадины подмышечная артерия покрыта спереди малой грудной мышцей; если рука приведена, артерия лежит на передней зубчатой мышце, при отведенной и поднятой вверх руке она расположена вблизи от крепления подлопаточной мышцы, проходя над головкой плеча. Нервные стволы в этом отделе начинают группироваться вокруг артерии.

На протяжении рассматриваемого отрезка подкрыльцовой артерии от нее отходит боковая артерия грудной клетки - спускающаяся вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы, которую она и снабжает своими ветвями. Помимо этого, a. thoracica lateralis кровоснабжает жировую клетчатку подмышечной впадины, лимфоузлы, а конечными ветвями - кожу молочной железы, анастомозируя с грудными ветвями a. thoraco-acromialis, с межреберными артериями.

В нижней части fossae axillaris подмышечная артерия простирается от наружного края малой грудной мышцы до границы fossae axillaris. Здесь отходят очень мощные ветви, богато анастомозирующие с сосудами соседних областей; подлопаточная артерия, артерия, окружающую лопатку, тыльная артерия грудной клетки.

Первая ветвь отходит назад, в медиальную подкрыльцовую щель, образованную длинной головкой трехглавой мышцы, подмышечным краем лопатки, большой круглой мышцей. Перегибаясь через наружный край лопатки и разветвляясь в подостной ямке, артерия идет кверху на соединение с ветвями поперечной артерии лопатки, чем отчасти и осуществляется коллатеральное кровообращение между сосудами шеи, верхней конечности.

A. thoracodorsalis проходит вместе с нервом вниз, вдоль наружного края лопатки между передней зубчатой и широчайшей мышцами. Помимо указанных мышц, артерия снабжает своими ветвями подлопаточную, большую круглую мышцы, заканчивается вместе с нервом в широчайшей мышце спины.

Артерия, окружающая плечевую кость, передняя, отходит от наружной периферии подкрыльцовой артерии. Идет под клювовидно-плечевую мышцу, снабжая ветвями сумку плечевого сустава, головку плеча, двуглавую и дельтовидную мышцу; анастомозирует с артерией, окружающей плечевую кость, задней. Иногда обе артерии отходят общим стволом.

Подмышечная вена - в пределах первого ребра отделена от одноименной артерии прикреплением передней лестничной мышцы, располагаясь впереди нее. В верхнем отделе подмышечной впадины она прилежит к артерии медиально и обе они окружены общим сосудистым влагалищем. В среднем и нижнем отделах подмышечной ямки вена отделена от артерии локтевым, внутренним кожным нервами предплечья.

Непосредственно под ключицей в v. axillaris впадает v. cephalica, которая иногда раздваивается, а затем вновь соединяется, образуя остров; v. cephalica в этой области имеет анастомозы с глубокими венами подмышечной впадины. Выше, а иногда ниже границы между плечом и подмышечной впадиной v. basilica впадает в v. axillaris.

Иногда плечевая и подмышечная артерии на всем протяжении сопровождаются двумя относительно мелкими венами, между которыми имеются анастомозы. Если калибр v. brachialis меньше калибра v. basilicae, последняя продолжается в ствол подмышечной вены. В таких случаях правильнее считать, что vv. brachiales впадают в v. basilica.

Нервные стволы подмышечной ямки. Ниже ключицы вторичные нервные пучки плечевого сплетения закрывают a. axillaris с трех сторон: с наружной стороны лежит латеральный пучок, с внутренней - медиальный, располагающийся между подмышечной артерией, веной; к задней поверхности артерии прилежит дорсальный пучок и только передняя поверхность артерии остается свободной.

Нервы

На уровне среднего отрезка артерии, под малой грудной мышцей, начинают формироваться нервные стволы для свободной части конечности. Из плечевого сплетения происходит формирование срединного нерва, образующего над подмышечной артерией своеобразную фигуру в виде «петли», «воронки» или «вилки». Размеры пучков, образующих срединный нерв, непостоянны. Латеральный пучок обычно более объемистый и более изменчив.

Уровень образования «петли» или «вилки» срединного нерва находится между верхним краем грудной мышцы и границей средней и нижней третей плеча.

Тестю (Testut) описал несколько случаев соединения пучков срединного нерва на уровне нижней трети плеча. Петли, образующие срединный нерв, бывают двойными, тройными, четверными. В 90 из 100 случаев обнаружены одинарные петли.

Описаны случаи отсутствия латерального пучка при образовании срединного нерва. В этих случаях он идет в составе мышечно-кожного нерва, от которого и получает свои волокна за счет анастомоза в средней или нижней трети плеча. Для диагностики и особенно для оперативного вмешательства на срединном нерве необходимо помнить об этом варианте образования нерва.

Низкое формирование срединного нерва, наличие анастомозов с другими нервами характерно для сетчатого типа строения нерва, который сочетается с рассыпным типом артерий. Концентрированный тип строения срединного нерва характеризуется высоким образованием петли, отсутствием анастомозов и ветвей на плече; он сочетается с магистральным типом артерий.

Мышечно-кожный нерв, генетически рассматриваемый как ветвь срединного нерва, также отходит от вторичного латерального пучка плечевого сплетения. Уровень формирования мышечно-кожного нерва весьма различен: иногда его обнаруживают у нижнего края ключицы, в некоторых случаях он располагается в средней трети плеча. В последних случаях можно говорить об отсутствии мышечно-кожного нерва, который и заменяется ветвями срединного.

В пределах подмышечной ямки мышечно-кожный нерв вблизи от места своего формирования прободает m. coraco-brachialis, обеспечивая иннервацию как этой мышцы, так и всех сгибателей плеча.

Локтевой нерв образуется в подмышечной ямке из вторичного медиального пучка плечевого сплетения, часто получая волокна и от вторичного латерального пучка.

Латеральная ножка локтевого нерва встречается примерно в 60% случаев. В большинстве случаев латеральная ножка представлена довольно тонкими пучками, располагающимися кпереди или кзади от подкрыльцовой артерии.

В составе локтевого нерва некоторые авторы находили дорсальные пучки плечевого сплетения. При детальном изучении выяснено, что от лучевого нерва идет ветвь, которая на некотором протяжении идет под эпиневрием локтевого нерва, иннервируя медиальную головку трехглавой мышцы.

Лучевой нерв возникает из заднего вторичного ствола плечевого сплетения, располагаясь в подмышечной впадине кзади от локтевого нерва и подкрыльцовой артерии. Направляясь отвесно книзу, нерв лежит на подлопаточной мышце, на объединенном сухожилии широчайшей мышцы и круглой мышцы; кнутри от лучевого нерва располагается подмышечная вена. Подлопаточная артерия, отходящая от подмышечной артерии, пересекает заднюю поверхность лучевого нерва на различных уровнях. Миновав край большой круглой мышцы, лучевой нерв уходит на плечо, ложась позади и несколько снаружи от плечевой артерии.

От внутренней поверхности лучевого нерва в подмышечной впадине отходит задний верхний кожный нерв плеча, идущий кнутри и книзу к задней поверхности плеча. На 1 см книзу от предыдущей ветви может отделяться одна из веточек к длинной головке трехглавого мускула.

Следует также отметить, что многие ветви лучевого нерва отходят очень высоко еще в подмышечной впадине, однако здесь они покрыты эпиневрием. С этим обстоятельством необходимо считаться при невротизации.

Подкрыльцовый нерв - n. axillaris - отделяется от наружной стороны заднего пучка плечевого сплетения, латеральнее лучевого нерва. Значительно реже он может отходить от внутренней стороны заднего ствола; в этих случаях n. axillaris пересекается лучевым нервом, располагаясь кзади от него. Это обстоятельство необходимо помнить при оперативном выделении подкрыльцового и лучевого нервов.

Располагаясь постоянно кзади от подкрыльцовой артерии и окружающих ее нервов, n. axillaris направляется к четырехугольному отверстию. Деление подкрыльцового нерва на ветви наблюдается в одних случаях до прохождения его через четырехугольное отверстие, в других - после этого.

Отдав ветвь к малой круглой мышце, подкрыльцовый нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости, идет кпереди, будучи покрыт дельтовидной мышцей, которой он и отдает мышечные ветви. Каждая из ветвей делится на восходящие, нисходящие пучки, распространяющиеся в мышце.

В щели между дельтовидной и длинной головкой трехглавой мышцы выходит кожная ветвь подкрыльцового нерва - наружный кожный нерв плеча.

Подлопаточные нервы весьма изменчивы в количестве, колеблясь от 3 до 7. Они отходят от С6, С6, С7. Верхние из них выходят весьма высоко из задней ветви верхнего первичного ствола. Нижние являются производными вторичного заднего ствола. Все они располагаются на подлопаточной мышце, иннервируя ее, а конечными своими ветвями иннервируют круглую и широчайшую мышцы.

Передние грудные нервы привлекают внимание , так как они легко могут быть ранены при оперативном обнажении стволов плечевого сплетения под ключицей.

Различают верхние грудные нервы, отходящие выше ключицы или на уровне ее, и нижние грудные нервы, отходящие в подмышечной области. Основная масса ветвей передних грудных нервов распространяется вместе с ветвями от ствола грудино-акромиальной артерии в большой и малой грудных мышцах. При этом часть ветвей для большой грудной мышцы прободает предварительно малую грудную мышцу.

На верхней конечности различают области: лопаточная, дельтовидная, подключичная, подмышечная, область плеча (передняя и задняя), локтевая область (передняя и задняя), область предплечья (передняя и задняя), область кисти (область запястья, пястья и пальцев).

Между дельтовидной и большой грудной мышцами находится дельтовидно-грудная борозда (sulcus deltoideopectoralis ) , в области которой дельтовидная и грудная фасции соединяются друг с другом, в борозде проходит латеральная подкожная вена руки (vena cephalica).

В верхнем отделе борозда переходит в дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectorale ) , который ограничен сверху нижней частью ключицы, медиально – большой грудной мышцей, латерально – дельтовидной мышцей.

На коже треугольнику соответствует подключичная ямка (fossa infraclavicularis ), или ямка Моренгейма, в глубине которой можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки.

В области верхнего края лопатки находится надлопаточное отверстие, образованное вырезкой лопатки и натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки. Это отверстие соединяет область шеи с областью лопатки. Через отверстие проходит надлопаточный нерв, надлопаточные артерия и вена, как правило, проходят над поперечной связкой лопатки.

Подмышечная ямка (fossa axillaris ). При отведенной верхней конечности подмышечная область имеет форму ямки, которая после удаления кожи и фасции превращается в полость.

Границы подмышечной ямки:

передняя – складка кожи, соответствующая нижнему краю большой грудной мышцы;

задняя – складка кожи, соответствующая нижнему краю широчайшей мышцы спины;

медиальная – условная линия, соединяющая края указанных мышц на боковой поверхности грудной клетки;

латеральная – условная линия, соединяющая эти же мышцы на внутренней поверхности плеча.

Подмышечная полость (cavitas axillaris ) имеет 4 стенки и 2 отверстия (апертуры).

Стенки подмышечной полости:

1) передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis);

2) задняя стенка образована широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами;

3) медиальная стенка образована четырьмя первыми ребрами, межреберными мышцами, верхней частью передней зубчатой мышцы;

4) латеральная стенка очень узкая, поскольку передняя и задняя стенки подмышечной полости в латеральном направлении сближаются; ее образует межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis) плечевой кости, покрытая двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей.

Отверстия подмышечной полости.

1. Верхнее отверстие (apertura superior ) , направлено вверх и медиально, ограничено спереди ключицей, сзади – верхним краем лопатки, медиально – первым ребром, соединяет подмышечную полость с основанием шеи, через него проходят кровеносные сосуды и нервы; верхнее отверстие называют также шейно-подмышечным каналом.

2. Нижнее отверстие (apertura inferior ) направлено вниз и латерально, соответствует границам подмышечной ямки.

Содержимое подмышечной полости:

Подмышечная артерия (a.axillaris) и ее ветви;

Подмышечная вена (v.axillaris) и ее притоки;

Плечевое сплетение (plexus brachialis) с отходящими от него нервами;

Лимфатические узлы и лимфатические сосуды;

Рыхлая жировая клетчатка;

В большинстве случаев часть молочной железы;

Кожные ветви II и III межреберного нерва.

Для более точного описания топографии ветвей подмышечной артерии на передней стенке подмышечной полости выделяют три треугольника:

1) ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), ограниченный сверху ключицей, снизу – верхним краем малой грудноймышцы;

2) грудной треугольник (trigonum pectorale ), соответствует контурам малой грудной мышцы;

3) подгрудной треугольник (trigonum subpectorale ) ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

На задней стенке подмышечной полости имеются два отверстия для прохождения кровеносных сосудов и нервов:

1)трехстороннее отверстие (foramen trilaterum ) ограничено сверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу – большой круглой мышцей, латерально – длинной головкой трехглавой мышцы;

Через трехстороннее отверстие проходят артерия, окружающая лопатку ( a . circumflexa scapulae ), и сопровождающие ее одноименные вены ;

2) четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum ) ограничено сверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу – большой круглой мышцей, медиально – длинной головкой трехглавой мышцы, латерально – хирургической шейкой плечевой кости;

Через четырехстороннее отверстие проходят подмышечный нерв ( n . axillaris ), задняя артерия, окружающая плечевую кость ( a . circumflexa humeri posterior ), и сопровождающие ее одноименные вены.

Сзади верхнюю границу обоих отверстий образует малая круглая мышца.

Топография плеча.

Границами плеча считают вверху-линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины, внизу-линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости.

Область разделяется на переднюю и заднюю двумя вертикальными линиями, проведенными кверху их надмыщелков.

В передней области плеча по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча находятся две борозды:

медиальная борозда плеча (sulcus bicipitalis medialis );

латеральная борозда плеча (sulcus bicipitalis lateralis ).

Медиальная борозда вверху сообщается с подмышечной полостью, внизу с медиальной передней локтевой бороздой, содержит основной сосудисто-нервный пучок плеча.

В латеральной борозде в нижней трети плеча проецируется лучевой нерв, борозда продолжается в латеральную переднюю локтевую борозду.

На задней поверхности плеча между головками трехглавой мышцы плеча с одной стороны и бороздой лучевого нерва (sulcus nervi radialis) с другой проходит канал лучевого нерва (canalis nervi radialis ).

Входное отверстие канала расположено с медиальной стороны на границе верхней и средней третей плеча, оно ограничено сверху нижним краем большой круглой мышцы, латерально – телом плечевой кости, медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

Выходное отверстие канала расположено с латеральной стороны на границе между нижней и средней третями плеча в глубине латеральной передней локтевой борозды.

В канале проходят лучевой нерв ( n . radialis ) и глубокая артерия плеча ( a . profunda brachii ).

Границей области спереди является нижний край большой грудной мышцы, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - линия, соединяющая края этих мышц на грудной клетке, латерально- линия, соединяющая края указанных мышц на внутренней поверхности плеча.

Кожа тонкая, покрыта волосами и содержит множество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка разделена фиброзными перемычками на отдельные ячейки. Поверхностная фасция имеет жировые прослойки. Собственная фасция области (f. axillaris) у краев подкрыльцовой впадины довольно плотна и в центральной части имеет большое количество отверстий - lamina cribrosa fasciae axillaris (В. В. Кованов, Т. И. Аникина). Через данный истонченный участок фасции проходят многочисленные сосудистые и нервные ветви. За собственной фасцией открывается подмышечная (подкрыльцовая) щелевидная впадина. При отведенной верхней конечности она по форме напоминает четырехгранную пирамиду с вершиной, расположенной у основания клювовидного отростка лопатки (рис. 165). Здесь впадина сообщается с надключичной ямкой отверстием, ограниченным ключицей с m. subclavius, I ребром и клювовидным отростком лопатки. Через это отверстие в подмышечную впадину проникает сосудисто-нервный пучок руки, состоящий из a. axillaris (продолжение подключичной артерии), v. axillaris (выше ключицы получает название подключичной) и pl. brachialis (из спинномозговых корешков С5-С8 и D1). Основание подмышечной впадины обращено кнаружи и вниз. Стенки ее составляют: переднюю - m. pectoralis major et minor, медиальную - боковая поверхность грудной клетки (до IV ребра), покрытая m. serratus anterior, латеральную - плечевая кость с m. coraco-brachialis и короткая головка двуглавой мышцы плеча, заднюю - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Рис. 165. Подмышечная впадина.
1 - ключица; 2 - большая грудная мышца; 3 - межреберные мышцы; 4 - малая грудная мышца; 5 - a. thoracica lateralis и n. thoracicus longus; 6 - передняя зубчатая мышца; 7 - широчайшая мышца спины; 8 - трехглавая мышца плеча; 9 - n. cutaneus brachii medialis; 10 - n. ulnaris; 11 - n. medianus; 12 - n. musculocutaneus; 13 - короткая головка двуглавой мышцы плеча: 14 - клювоплечевая мышца; 15 - дельтовидная мышца; А - топография отверстий задней стенки впадины: 16 - подлопаточная мышца; 17 - foramen trilaterum; 18 - длинная головка трехглавой мышцы плеча; 19 - короткая головка двуглавой мышцы плеча: 20 - большая круглая мышца; 21 - клювоплечевая мышца; 22 - foramen guadrilaterum; В - стволы плечевого сплетения; I - наружный; II - задний; III - внутренний; 1 - n. radialis; 2 - n. ulnaris; 3 - n. cutaneus antibrachii medialis; 4 - n. cutaneus brachii medialis; 5 - n. medianus; 6 - n. musculocutaneus; 7 - n. axillaris.

Различают три отдела впадины соответственно ее передней стенке: 1) trigonum clavipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, 2) trigonum pectorale - соответствует положению малой грудной мышцы, 3) trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц.

На задней стенке подмышечной впадины имеются два отверстия - for. trilaterum и for. quadrilaterum; треугольное отверстие образовано mm. subscapularis, teres minor сверху, m. teres major снизу и длинной головкой m. triceps brachii снаружи. Квадратное отверстие (четырехстороннее) лежит более кнаружи и ограничено сверху mm. subscapularis, teres minor, снизу - m. teres major, изнутри - длинной головкой m. triceps brachii, снаружи - хирургической шейкой плечевой кости.

Подмышечная впадина выполнена большим количеством жировой клетчатки, в которой расположены сосудисто-нервный пучок верхней конечности и регионарные лимфатические узлы. Гнойные затеки из этого пространства проникают в поддельтовидную клетчатку, под клювовидный отросток лопатки и к головке плечевой кости; в клетчатку под широчайшую мышцу спины; в щель между подлопаточной и передней зубчатой мышцей; в клетчатку субпекторального пространства; в надключичную область (В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Сосудисто-нервный пучок лежит у внутреннего края m. соracobrachialis; расположение его элементов на разных уровнях различно. В trigonum clavipectorale наиболее кпереди, ниже и отчасти прикрывая подмышечную артерию лежит v. axillaris, кзади и выше нее - a. axillaris. Еще выше и кзади от артерии располагается единым комплексом pl. brachialis. В этом отделе подмышечная артерия отдает a. thoracica suprema, разветвляющуюся в первом межреберье, и a. thoracoacromialis. Последняя дает ветви к дельтовидной мышце, плечевому суставу, малой и большой грудной мышцам. В trigonum pectorale подмышечная вена сохраняет свое передненижнее положение. Кзади и выше располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на наружный (fasciculus lateralis), задний (fasciculus posterior) и внутренний (fasciculus medialis) пучки, которые и прилежат к подмышечной артерии с соответствующих сторон. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica lateralis, снабжающая кровью малую грудную и переднюю зубчатую мышцы, а также молочную железу. В trigonum subpectorale подмышечная вена лежит ниже подкрыльцовой артерии.

Из пучков плечевого сплетения возникают нервы для верхней конечности, которые и окружают артерию со всех сторон. Спереди подмышечную артерию прикрывает m. medianus (из медиального и латерального пучков). Кнаружи лежит m. musculocutaneus (из латерального пучка), который, прободая m. coracobrachialis, уходит в переднюю группу мышц плеча. Кнутри от артерии располагаются n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antibrachii medialis (из медиального пучка). Позади артерии находятся n. radialis и n. axillaris (из заднего пучка). В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую мощную ветвь - a. subscapularis, а также аа. circumflexa humeri anterior et posterior. Дистальнее нижнего края широчайшей мышцы спины подкрыльцовая артерия уже получает название плечевой артерии (a. brachialis). Из a. subscapularis возникают a. thoracodorsalis, идущая к m. latissimus dorsi, и a. circumflexa scapulae, которая проникает в лопаточную область через for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior окружает спереди хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви плечевому суставу, двуглавой мышце плеча. A. circumflexa humeri posterior направляется назад, проходит вместе с подкрыльцовым нервом через for. quadrilaterum, кровоснабжая плечевой» сустав и дельтовидную мышцу. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. axillaris. Под ключицей, в пределах trigonum deltoideo-pectorale, в подмышечную вену вливается v. cephalica.

N. axillaris, проходя через четырехстороннее отверстие и обойдя сзади хирургическую шейку плечевой кости, отдает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, плечевому суставу, а также к наружной поверхности плеча (n. cutaneus brachii lateralis).

Кроме нервов, входящих в состав главного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенки подмышечной впадины идут нервы надключичной части плечевого сплетения: n. thoracicus longus к передней зубчатой мышце, n. subclavius к одноименной мышце, n. thoracodorsalis к широчайшей мышце спины, n. subscapularis к подлопаточной мышце.

Лимфатические сосуды подмышечной области имеют 15- 20 узлов. Часть из них располагается поверхностно, в слое подкожной Жировой клетчатки, остальные - в глубине подкрыльцовой ямки по ходу кровеносных сосудов. Передняя группа узлов находится на наружной поверхности передней зубчатой мышцы по ходу a. et v. thoracica lateralis и принимает лимфу из переднебоковых отделов грудной клетки и молочной железы. Задняя группа узлов располагается в заднем отделе подкрыльцовой впадины по ходу a. et v. subscapularis и получает лимфу из задних отделов грудной клетки и плеча. Наружная группа узлов залегает на наружной стенке подмышечной ямки, по ходу подмышечной вены и принимает лимфатические сосуды верхней конечности. Из подмышечных лимфатических узлов лимфа оттекает в подключичные и надключичные лимфатические узлы.

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя - линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) - fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare).

1.Кожа покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез.

2.Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкож­ная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией.

3.Собственная фасция (fascia axillaris) - более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании собстренную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышеч­ной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки, а также значительная часть клетчатки подмышечной впадины. После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы).

4.Стенки подмышечной полости; передняя - mm. pectoralis aiajor и minor; задняя - mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутрен­няя - латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покры­тая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. На перед­ней стенки выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale, и subpectorale).

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу - m. teres major, латерально - длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae. Латеральное отверстие на­зывается четырехсторонним (foramen quadrilaterum). Его ог­раничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу - m. teres major, медиально - длинная головка m. triceps, лате­рально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него про­ходят п. axillaris и vasa circumflexa humeri posteriora.

Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) a. axillaris с ее ветвями; 4) v. axillaris с ее прито­ками; 5) plexus brachialis с отхо­дящими от него нервами; 6)кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в образова­нии п. intercostobrachialis, который соединяется с п. cutaneus brachii medialis.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

в стенках и между стенками подмышечной полости;

под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

во влагалище сосудисто-нервного пучка.

Подфасциальное клетчаточное пространство (spatium axillare subfasciale) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяет­ся листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка - его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II реб­ра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уров­не spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехсторон­нее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии.

Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной об­ласти, заложена внутри его влагалища. Последнее, как считает Н. И. Пирогов, образовано расщеплением задней стенки влагалища т. coracobrachialis, причем v. axillaris отделена пере­городкой от артерии и нервов. Вверху клетчатка, ок­ружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (не­посредственной связи с клетчаткой наружного шейного треугольника она не имеет), а по направле­нию книзу она переходит в клетчатку, сопровождаю­щую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осу­ществляется связь клетчатки подмышечной области с клетчаткой передней и задней (по ходу a. profunda brachii) областей плеча.

Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов.

Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной-вдадины, кнутри от сосудисто-нервного пучка (nodi lymphatici axillares laterales) 1 , принимают лимфу от мышц, кос­тей и суставов верхней конечности, от молоч­ной железы.

Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на пердней зубчатой мышце), по ходу a. thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-бо­ковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы.

Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных со­судов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares.

Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмы­ шечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы.

5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, - верхушеч­ные (nodi lymphatic! axillares apicales; прежнее название - infraclaviculares). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, час­тично сосуды реберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуще­ствляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и над­ключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль.

Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лим­фатических сосудов, в результате чего образуется сплетение - plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой - в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius"и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter) (Д. А. Жданов).

Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырехстороннее отверстие - в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие - в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в плечевую и подклю­чичную область.

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А. axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в за­висимости от уровня. Выделяют три отдела подмышечной артерии: 1) выше ма­лой грудной мышцы (на уровне trigonum clavipectorale); 2) позади малой груд­ной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на уровне trigonum subpectorale).